Магистр общественного здравоохранения, семейный врач первой категории, представитель Казахстана в Европейском Совете молодёжной организации семейных врачей Vasco da Gama Movement, член Организации Молодых Лидеров ПМСП, семейный врач и консультант ассоциации семейных врачей Казахстана Елена Хегай. Она со своими коллегами представляет одну из немногих клиник доказательной медицины в нашей стране... Но это короткая визитка молодого врача, мамы троих детей Елены Леонидовны Хегай, Врача с большой буквы, которая искренне желает здоровья всем казахстанцам, отдавая отчет всем своим назначениям (как это ни звучит сегодня странно, есть, оказывается, врачи, которые назначают лекарства по некому шаблону, руководствуясь только «протоколом», что плохо сочетается с самим призванием врача). Что восхищает в личности врача, так это то, что у нее, как врача с обостренным чувством ответственности, болит душа за те промахи, которые допускают в своей практике врачи общей практики, порою залечивая своих пациентов.
В непростое время затянувшейся общемировой борьбы с пандемией коронавируса, помню, на своей странице в Facebook Елена Хегай разместила душераздирающие строчки. Не могу их не процитировать, так как именно они стали причиной того, что мы вышли на Елену Леонидовну и, попросив ее ответить на наши вопросы, обратились к ней за советами специалиста, которые, уверены, помогут многим нашим читателям.
Вместо эпиграфа
«…Нет больше сил читать истории, где человека «уже пролечили» 15-20 препаратами от КВИ в домашних условиях (притом, что ни одного эффективного препарата на сегодняшний день от этого вируса еще нет), а «лучше не стало», наоборот – появились слабость, тошнота, понос, кровотечение.
Я не знаю, о чем думает врач, назначающий такое огромное количество препаратов пациенту на амбулаторном этапе. Чтобы отвалились печень и почки?
Я не знаю, о чем думает врач, выписывающий антибиотики (а чаще еще и 3-4) против вирусной инфекции. Чтобы больше нечем было лечить бактериальные инфекции?
Я не знаю, о чем думает врач, назначающий гормоны (иммуносупрессанты) с первых дней вирусной инфекции, когда организм должен бороться с возбудителем изо всех сил. Чтобы все дольше болели?
Я не знаю, о чем думает врач, назначающий всем подряд антикоагулянты на амбулаторном этапе для самостоятельного применения. Чтобы пациенты истекли кровью?
Я не знаю, о чем думает врач, назначающий верошпирон всем подряд на начальных этапах болезни (было опубликовано только одно исследование, где была выдвинута лишь гипотеза о его потенциальной пользе, но пока нет ее подтверждения). Чтобы у мужчин выросла грудь?..».
– Далее Вы пишите, что знаете точно, что может сделать каждый из нас для того, чтобы не стать заложником собственного невежества.
– Конечно, постоянно самообразовываться! Сегодня такое время – нужно учиться понимать самого себя, чувствовать малейшие сбои в своем состоянии самому, научиться различать настоящих врачей от случайно попавших в нашу профессию. Бесполезно ругать медицину, от этого ничего не изменится. Нужно просто стать грамотнее в вопросах здоровья своего и своих близких. К сожалению, никакие регалии, ученые степени, стаж работы, увы, не являются гарантией хорошего лечения. Именно поэтому начинать путь к здоровью нужно каждому с себя. А уж если вы заболели, пришли на прием к врачу, нужно в обязательном порядке просить разъяснений по всем назначениям, лекарственным взаимодействиям и возможным побочным эффектам, читать аннотации к препаратам, не стесняться задавать вопросы врачу. А также знать основные группы и названия препаратов, не имеющих эффективности, и если врач их назначает, просить доказательств. И еще – настаивайте на том, чтобы врач выписывал вам лекарства по международному непатентованному названию (активному веществу), а не по торговому – так вы сами сможете выбрать в аптеке препарат по цене.
– Елена Леонидовна, Вы сегодня известный врач общей практики, стали волею ковида еще и консультантом (бесплатным), которому доверяют. К Вам, слышала, и коллеги Ваши обращаются частенько за помощью. Какие сегодня вопросы, связанные с коронавирусом, звучат в аудиториях наиболее часто?
– Вопросы почти не меняются: чаще всего спрашивают, чем лечиться, если заболел, изобрели ли лекарства от ковида, что известно насчет вакцин, ожидается ли новый пик ковида у нас в стране. Есть и вопросы от тех, кто уже переболел. Они спрашивают о последствиях, о том, как восстановить иммунитет, например.
– А как это возможно?
– К сожалению, на иммунитет мы извне повлиять практически не можем, это наша внутренняя саморегулирующаяся система. Но вот укрепить иммунную систему можно, например, при помощи сбалансированного питания, благодаря подвижному образу жизни и физической активности, а также полноценному ночному сну.
– Понимаю, что многие вопросы прозвучат банально. Но все-таки, коль речь у нас сегодня будет идти о том, как противостоять COVID-19, можно Вашу характеристику «врагу здоровью» исключительно всех проживающих на нашей планете людей – коронавирусу? И как думаете, далеко ли до победы?
– Вирус SARS-CoV-2, возбудитель COVID-19 – вирус из семейства коронавирусов. Свое название они получили благодаря тому, что снаружи вирусы окружены так называемыми «шиповидными» белками (спайк-протеинами), придающими им вид короны. Данный вирус, возбудитель COVID-19, коварен тем, что для «входа» в организм он использует так называемые рецепторы АПФ 2-го типа, которые находятся практически во всех органах и тканях. Это обусловливает широкую вариабельность симптомов при данном заболевании – от пневмонии, диареи, кожных высыпаний, воспаления сердечной мышцы (миокардита) до потери обоняния и проблем с памятью. Причем даже у членов одной семьи симптомы болезни могут быть абсолютно разными. Больше всего рецепторов АПФ-2 имеется в легочной ткани, поэтому заболевание часто протекает с поражением легких разной степени тяжести, но также много содержится их в кишечнике, тканях мозга, сердца, почек и так далее. Коварство вируса состоит также в том, что невозможно предсказать, в какой форме и с преимущественным поражением какого органа будет протекать болезнь у того или иного человека. Нельзя предсказать и то, какими будут отдаленные последствия, когда болезнь уже будет преодолена.
О победе над вирусом говорить еще рано. Эксперты прогнозируют окончание пандемии не раньше 2023 года при условии, что глобальный охват вакцинацией к тому времени будет достаточно полным.
– Что скажите о вакцинах? Сейчас российский «Спутник» в ходу и вроде бы его уже получают самые уязвимые – те, кто на передовом фронте борьбы с инфекцией – врачи и полицейские? Лучше казахстанскую подождать или российская внушает доверие? Вы сами, Ваш коллектив, привились?
– По разным сомнениям «прививаться – не прививаться», могу сказать одно. Активно изучайте информацию о вакцинах. Они уже давно не те, что были 20 лет тому назад. Доводы «антипрививочников» сейчас уже не актуальны и безнадежно устарели. Сегодня вакцинация жизненно необходима для человечества.
2 февраля 2021 года в очень авторитетном научном издании The Lancet были опубликованы результаты 3-й фазы клинических испытаний вакцины «Спутник-V». В исследовании приняли участие более 20 000 человек, вакцина продемонстрировала эффективность от 87 до 91,8% в разных возрастных группах. Она доказала 100% защиту от тяжелых форм болезни, а также безопасность использования у пожилых лиц с хроническими заболеваниями. Думаю, есть основания верить этой защите. Казахстанская вакцина, насколько мне известно, как раз проходит 3-ю фазу клинических испытаний. Посмотрим на результаты.
Что касается нашего решения для себя лично. Пока ни я, ни мои коллеги не имели возможности привиться. Когда у нас в стране говорят о приоритетной вакцинации медиков, то, видимо, имеют в виду лишь работников бюджетной сферы, все остальные, увы, за бортом.
– Кто, по Вашему мнению, должен вакцинироваться от коронавируса в первую очередь?
– В первую очередь вакцинировать необходимо пожилых и лиц с хроническими заболеваниями, медицинских работников, без деления на работников государственной и частной сферы, работников интернатов, контингент домов престарелых.
– Сегодня по религиозным соображением некоторые отказываются от прививок. Что Вы предлагаете делать с этой категорией людей, как ей помочь?
– Из опыта могу сказать, что подавляющее большинство тех, кто отказывается от прививок, лишь только используют «религиозные соображения» в качестве отговорки. Основной же причиной является страх осложнений из-за банального недоверия прививкам, а также из-за невозможности получить внятные ответы на имеющиеся у них вопросы от врачей, в то время как интернет пестрит историями об «осложнениях» и «страшных последствиях» от прививок. К сожалению, в нашей стране нередко сами врачи способствуют отказам от вакцинации, руководствуясь не научными данными об устаревших и давно не используемых вакцинах. Я считаю, что бороться с невежеством нужно через обучение и просвещение – необходимо развивать науку, повышать качество образования, создавать просветительские ресурсы для населения, где понятным языком объясняются сложные вещи. Понятно, что главную роль в этом должно играть государство, но и участие общества тоже важно. К счастью, на сегодняшний день в Казахстане отмечается рост гражданской активности, в том числе среди образованной молодежи. За время пандемии мы познакомились и успели посотрудничать с некоторыми командами, например, Factcheck.kz, Medsupport.kz. Их работа вызывает огромное уважение.
– Ваша клиника сегодня передовая во многих отношениях. Расскажите, как пережили прошлый год? Не пострадали ли Ваши врачи от ковида?
– Прошлый год был нелегким для всех. Как и многие другие, часть наших докторов тоже переболела ковидом. Но мы со своими коллегами очень много работали и практикуя, и обучая. Были очень эффективными онлайн-консультации – пациенты и их родные прямо на дому могли получить консультацию специалистов, давая нам тут же исчерпывающую информацию по состоянию больного. Вместе принимали решение о своевременной госпитализации, например. Очень надеюсь, что многим мои коллеги реально помогли.
– Интересно, какими принципами ваша клиника пользовалась при лечении пациентов с коронавирусом, когда протокол лечения менялся летом несколько раз?
– В своих рекомендациях мы опирались на принципы доказательной медицины, которыми руководствуется весь развитый мир: что в подавляющем большинстве случаев (80%) заболевание протекает в легкой и средне-тяжелой формах, которые не требуют никакого лечения, потому что организм с этим вирусом (как и со многими другими) способен справиться сам, без какой-либо помощи. Только в тяжелых случаях, требующих госпитализации, необходимо специализированное лечение, такое как кислородная поддержка, и использование экспериментальных схем лечения (дексаметазон, ремдесивир, моноклональные антитела, донорская плазма из крови переболевших и т.д.). Экспериментальными являются все схемы лечения до тех пор, пока их эффективность и безопасность не будет однозначно доказана в крупных рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях.
– Самое верное средство от вируса. Слышала, что практически все ваши врачи активно занимаются физкультурой.
– Они на самом деле простые. На сегодняшний день самыми эффективными превентивными мерами считаются (правильное!) ношение масок, соблюдение дистанции в местах скопления людей и частое мытье рук. Ну и, повторюсь, сбалансированное питание, полноценный ночной сон и регулярная физическая активность – это общие рекомендации для поддержания иммунитета. Да, большинство моих коллег стараются быть физически активными. Кстати, для этого совсем не обязательно заниматься спортом или ходить в тренажерный зал. Достаточно просто регулярно ходить пешком – это уже отличная тренировка.
– Тогда немного о факторах риска. Например, лишний вес, которым страдают многие, «помогает» вирусу?
– Напрямую нет. Но является одним из главных факторов тяжелого течения болезни. Но это касается не только ковида. В нашей стране это проблема, ведь, по данным ВОЗ, в Казахстане около 50% населения имеет избыточный вес, каждый пятый страдает ожирением. Среди детей каждый третий ребенок имеет избыточную массу тела. Это очень тревожные цифры, которые говорят опять же о том, что нам кардинально нужно менять образ жизни. В первую очередь ожирение обусловлено тем, что мы потребляем намного больше калорий, чем мы можем потратить: из-за дефицита физической активности и избытка быстрых углеводов. Даже вне эпидемии ожирение – ключевой фактор риска хронических заболеваний: таких, как гипертония, сахарный диабет и т.д. Дело в том, что жировая ткань является гормонально активной, а гормональные нарушения, как известно, и приводят к лишнему весу. Получается так – мы наращиваем жировую массу, а затем жир, который является гормонально активной тканью, ведет к нарушениям. Выход один – нужно скорректировать питание и вести регулярную физическую активность. Это будет большая помощь своему организму.
– Что Вы посоветуете людям, которые сегодня в группе риска – людям преклонного возраста? Мне кажется, что сидение дома и панический страх перед вирусом им уже навредили. Я знаю тех, кто до сих пор боится выйти лишний раз на улицу.
– К сожалению, встреча с вирусом может навредить им гораздо больше. Как вы и сказали, пожилые люди – группа риска. Этот риск касается тяжелого течения болезни и развития осложнений. Паники быть не должно, лишь разумный подход. Конечно, выбор непростой, но для пожилых COVID-19 действительно непростое испытание, ведь зачастую на чаше весов их жизни. Во всем мире в развитых странах берегут своих пожилых граждан, не позволяя им выходить на улицу без лишней нужды. Социальные службы полностью обеспечивают их всем необходимым: покупкой продуктов, доставкой лекарств. Надо набраться терпения и до тех пор, пока не будет завершена кампания по вакцинации населения, в таком режиме и жить. Все проходит, пройдет и это, но пока нужно максимально беречь себя и своих близких.
– Есть ли какие-то данные о том, как долго удерживаются в крови человека антитела к коронавирусу?
– Согласно имеющимся на сегодняшний день результатам исследований, у большинства переболевших COVID-19 антитела остаются в крови как минимум на протяжении 6 месяцев.
– Стоит ли вакцинироваться людям, которые уже переболели коронавирусной инфекцией?
– На сегодняшний день считается, что вакцинация показана всем – тем, кто не болел, и тем, кто переболел ранее, так как с течением времени уровень защитных антител в организме снижается и повторное заражение, хоть это и относительно редкое явление, но доказанный факт. В ряде случаев повторное заражение протекало тяжелее, чем первичное. Однако если мы говорим о приоритетных группах, то, конечно же, в первую очередь должны быть привиты не болевшие COVID-19 и как можно скорее. Переболевшие могут быть привиты несколько позже, через 3-6 месяцев после выздоровления. Считается, что антитела после 2 доз вакцины сохраняются в организме дольше, чем после перенесенной инфекции.
– Как Вы считаете, почему клиническая картина при ковидной пневмонии часто не соответствует КТ-картине?
– Потому что каждый организм уникален и индивидуален, поэтому при принятии решений врач всегда должен ориентироваться именно на клиническую картину болезни, а не только на результаты обследований и анализов. Они всегда имеют лишь второстепенное, дополняющее значение, а не наоборот.
– Как Вы считаете, ждёт ли нас снова локдаун и очередной пик заболеваемости коронавирусной инфекцией?
– Ну, мы живем в стране чудес, где за один день можно перейти из «красной» зоны в «зеленую», поэтому давать прогнозы о повторном локдауне – дело неблагодарное. Очередной пик заболеваемости и рост смертности от COVID-19 у нас уже идет, но опять-таки складывается впечатление – по определенным мотивам. У нас ведь зачастую предпочитают изображать, что все под контролем. От этих подковерных игр страдают и уходят люди, но наверно, те, кто «там, наверху», должны наступить на свои личные грабли, чтобы чему-то научиться.
– Считаете ли Вы ПЦР-тест на коронавирус информативным, учитывая вероятность ложноположительных результатов до 70%?
– Не знаю, откуда у вас сведения о таком количестве ложноположительных результатов. Вряд ли, они не соответствуют действительности. Во всем мире, в странах с развитой медициной и наилучшими ПЦР-лабораториями достоверность ПЦР-тестов (чувствительность) достигает в лучшем случае лишь 70% – то есть из 100 человек достоверно больных COVID-19, ПЦР-тест выявит болезнь примерно у 70. В Казахстане нет ни одной (!) ПЦР-лаборатории, соответствующей международным стандартам, нет обученного персонала. Относительно цифры 70% в Казахстане: у нас это, скорее всего, количество ложноотрицательных результатов. То есть из 100 больных COVID-19 положительный тест выявляется только у примерно 30. Делайте выводы сами, можно ли полагаться на такой метод исследования. В условиях текущей пандемии все заболевания, протекающие с симптомами простуды, должны расцениваться как COVID-19 и требуют выполнения соответствующих рекомендаций, в первую очередь – изоляции больного и членов его семьи на 2 недели, чтобы избежать дальнейшего распространения инфекции. Очень часто COVID-19 протекает как обычная простуда, особенно у молодых людей. А что делаем мы при простуде? Как правило, ведем обычный образ жизни – ходим на работу, учебу, встречаемся с друзьями и родными. При COVID-19 это недопустимо, цена непомерно высока.
– Насколько необходимо изолироваться бессимптомным пациентам с положительным ПЦР-результатом на коронавирус?
– Так же необходимо, как носителям ВИЧ-инфекции использовать презерватив во время полового контакта. Ни больше ни меньше.
– Наблюдаются ли в Вашей практике пациенты с атипичным течением коронавирусной инфекции?
– Да, конечно. Как я упоминала ранее, COVID-19 – это многоликое заболевание, может протекать с поражением любого органа или системы органов, все очень индивидуально. И комбинация признаков может быть совершенно разной у каждого пациента.
– Как Вы считаете, каким образом можно остановить бесконтрольный прием и необоснованные назначения антибиотиков у пациентов с коронавирусной инфекцией?
– В первую очередь в этом должно быть заинтересовано государство. Но коль мы бываем поставлены в условия, когда все зависит только от нас, нужно действовать. Проблема с нерациональным использованием антибиотиков в наших странах (СНГ, где не развита доказательная медицина) стоит остро не только в связи с коронавирусной инфекцией. Ведь их назначают всем налево и направо, при каждом чихе, что абсолютно недопустимо. Как с этим бороться? – Опять же через обучение и всеобщую просветительскую работу. Но тут есть две проблемы. Первая: обучить можно лишь тех, кто открыт знаниям. Вторая: мы проигрываем борьбу, теряя время.
Антибиотикоустойчивость уже с нами, и за последние годы я видела уже несколько детей в возрасте младше (!) 2 лет в своей практике, у которых при обследовании обнаружена устойчивость абсолютно ко всем существующим антибиотикам, включая самые сильные препараты «запаса». Выводы и прогнозы делайте сами. Мы уже одной ногой в эре «до изобретения антибиотиков».
Так что вопрос остается открытым.
– Сегодня многие дошли до того, что боятся ковидом заболеть от кошек и выгоняют больных животных из дома. Что Вы скажите на это?
– Это не имеет достаточного научного обоснования. Доказано, что домашние животные действительно могут заражаться COVID-19 от людей при тесном контакте, но до сегодняшнего дня заражение в обратном направлении не подтверждено. Хотя предполагается, что человек может заразиться от норки (эпидемиологическое расследование показало, что имело место как минимум 2 таких заражения на норковых фермах в Китае).
– И снова об образовании. В свое время у нас были организации наподобие «Национального комитета по ЗОЖ». Сегодня некому вести образовательную работу среди населения. Нужны ли нам сегодня подобные организации или врачи сами в силах?
– Чтобы разгрузить нашу систему здравоохранения, в первую очередь нужно заняться собой! К сожалению, врачи сами не в силах вести просветительскую работу на достаточном уровне. Во-первых, обращается к врачам лишь малая часть населения и в основном по болезни. Задача врача в данном случае – успеть за 15 минут, выделенных на прием пациента, собрать все данные, провести осмотр и назначить лечение, заполнив при этом всю медицинскую документацию. Во-вторых, просветительская работа – самая затратная как по времени, так и по энергии, отдельно она не оплачивается. Кроме того, чтобы предоставлять достоверную и современную информацию, врачу нужно постоянно читать, причем основные источники информации (оригинальные ресурсы) должны быть на английском языке. Считается, что если врач читает литературу в переводе на свой язык, он отстает в знаниях как минимум лет на 5 от своих коллег, свободно владеющих английским языком. Поэтому, если мы говорим о просветительской работе для населения, то вклад государства очень важен, в том числе финансовый – для создания и поддержки команд специалистов, готовых и умеющих это делать. Пока же у нас все держится лишь на гражданских инициативах, увы.
– Круг вопросов, связанных со здоровьем, всегда широк. И сегодня не все мы у вас спросили. Вы не против, Елена Леонидовна, если мы вновь вернемся к нашей беседе с вопросами, накопившимися от наших читателей?
– Спрашивайте. Мы обязательно ответим. Будьте здоровы и берегите своих близких!
– Спасибо, Елена Леонидовна, и Вам здоровья, а также успехов в Вашем героическом деле во имя здоровья людей!
Обращаясь к читателям и в первую очередь к врачам, предлагаю присылать волнующие вас вопросы в редакцию. Собрав их, мы вернемся к разговору с Еленой Леонидовной о том, как сегодня сохранить свое здоровье.
Тамара ТИН